三明在哪里？三明是怎么做到的？這幾年，許多醫療從業(yè)者都在關(guān)心這個(gè)問(wèn)題。
2012年以來(lái)，這個(gè)閩西地級市統籌推進(jìn)醫藥、醫保、醫療“三醫聯(lián)動(dòng)”綜合改革，取得初步成效。“三醫聯(lián)動(dòng)”“兩票制”等做法在全國得到推廣。
2017年3月24日，習近平總書(shū)記在中央全面深化改革領(lǐng)導小組第三十三次會(huì )議上，高度肯定三明醫改經(jīng)驗，指出“三明醫改方向是正確的、成效是明顯的，要注意推廣”。2019年7月24日，習近平總書(shū)記在中央全面深化改革委員會(huì )第九次會(huì )議上，再次強調要總結推廣三明醫改經(jīng)驗。
這幾年，全國各地共有1400多批、1.7萬(wàn)余人次考察學(xué)習“三明醫改”。“你們是怎么做到的？”三明市醫保局局長(cháng)徐志鑾分享答案：“三明醫改是被逼出來(lái)的，但只要老百姓得實(shí)惠，再怎么難都是值得的。”
讓藥品“沒(méi)有中間商賺差價(jià)”
三明市民陳瑞幫今年73歲，患高血壓、糖尿病10多年，以往三天兩頭就得往醫院和藥店跑，每年買(mǎi)藥要花費上萬(wàn)元。
今年5月，陳瑞幫開(kāi)藥時(shí)注意到，一款常用藥阿卡波糖便宜了很多。一問(wèn)才知道，原來(lái)醫保部門(mén)對國家集中采購的藥品作了對接調整，很多藥品都降價(jià)了。更讓他高興的是，進(jìn)口的阿卡波糖也被納入慢病免費送醫送藥范圍，今后他在家門(mén)口的社區服務(wù)中心就可以開(kāi)藥了。
用藥成本的降低，直接原因來(lái)自醫改：醫保報銷(xiāo)比例逐漸提高、藥品價(jià)格逐漸下降。2012年啟動(dòng)的“三明醫改”，將藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購作為重點(diǎn)之一，從治藥控費入手，實(shí)行藥品“零差率”銷(xiāo)售，建立藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購“三明聯(lián)盟”。
“買(mǎi)藥、用藥和付費各環(huán)節由分散管理變?yōu)榧泄芾?。?jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是由衛健部門(mén)和醫院‘點(diǎn)菜’，醫保部門(mén)負責采購和‘下單’，共同替百姓管好醫?；鸬?lsquo;錢(qián)袋子’。”徐志鑾說(shuō)。
大多數藥品價(jià)格的居高不下，都離不開(kāi)藥品流通環(huán)節的層層加價(jià)。2012年4月起，三明開(kāi)始治理流通領(lǐng)域的藥價(jià)虛高，重點(diǎn)監控了129個(gè)品規的輔助性、營(yíng)養性“神藥”，這些藥品的特點(diǎn)是高回扣，“療效不確切、價(jià)格很確切”。有回扣品種的藥品生產(chǎn)企業(yè)和為其配送的企業(yè)，被列入商業(yè)賄賂不良記錄企業(yè)黑名單，遏制藥企、醫藥代表向醫務(wù)人員行賄。監控當月，全市藥品支出下降1673萬(wàn)元。
以往，許多患者反映藥價(jià)負擔重的背后，還隱藏著(zhù)醫生“大處方”的問(wèn)題。由于“以藥養醫”情況的長(cháng)期存在，醫生手上的處方很大程度上決定了患者最終的治病負擔。為控制“大處方”，三明嚴格控制醫師處方權，明確普通門(mén)診一次處方的限量，防止醫生為拿回扣而開(kāi)“大處方”。
除了藥品，醫用耗材也是患者的一大負擔。從2013年2月起，三明市所有公立醫院實(shí)行藥品（含中藥飲片）、耗材零加成。2016年開(kāi)始，三明又參照藥品聯(lián)合限價(jià)采購辦法，先后完成6批醫用耗材（試劑）聯(lián)合限價(jià)采購。以2016年8月開(kāi)展的第二批限價(jià)采購為例，骨科（創(chuàng )傷類(lèi)）耗材平均降幅28.58%，最大降幅73.66%。
藥品與耗材的降價(jià)，給老百姓帶來(lái)了實(shí)惠。以陳瑞幫老人長(cháng)期服用的糖尿病藥物阿波卡糖為例，以前每盒售價(jià)是100元左右，改革后每盒只要9.21元，一年的花費從3000多元直降到300元左右。
“以健康為中心，這是我們所有改革工作的方向。”徐志鑾坦言，改革過(guò)程中面臨著(zhù)不少阻力。因為主要壓縮流通環(huán)節的藥品成本，有些藥品經(jīng)銷(xiāo)商和醫藥代表非常抵制，網(wǎng)上甚至還流傳著(zhù)許多文章，呼吁醫藥企業(yè)“封殺”三明，但此類(lèi)做法能遏制藥價(jià)虛高，直接減輕老百姓的看病負擔，三明仍將繼續堅持下去。
讓醫生有獲得感
幾年下來(lái)，三明全市的藥品與耗材價(jià)格大幅下降，同時(shí)，醫生的診療收入逐年增長(cháng)。
三明市第一醫院副主任醫師陳曉帆每年都能感受到收入的增加：“從2013年開(kāi)始實(shí)行年薪制，這六七年下來(lái)，平均每個(gè)醫生的收入增加了3倍左右。”這正是三明醫改的獨特之處：首先解決以藥養醫問(wèn)題，為后續改革舉措贏(yíng)得空間。
數據顯示，2013年以來(lái)，三明全市通過(guò)藥品耗材價(jià)格調整增加醫療服務(wù)收入達48.7億元。與此同時(shí)，看病總支出中，醫生的診療費用、藥品費用、檢查費用的比例從2011年的18∶60∶22，逐漸調整為2019年的41∶34∶25，醫生的收入明顯增長(cháng)。2019年，三明全市公立醫院工資總額達14.06億元，為改革前的3.68倍。
與之相應的是，醫生看病更認真了。陳曉帆還記得，剛工作時(shí)許多醫生尤其是老專(zhuān)家不愿意坐門(mén)診，因為很多時(shí)候接待的病人都是輕微癥狀的，有的甚至感冒發(fā)燒也要掛專(zhuān)家號。
“而且人均150元的診療費用中，醫生的直接診療費用僅僅五六元，根本體現不出醫生的工作價(jià)值。”陳曉帆還記得，以往為了提高醫生的收入水平，市區的大醫院不得不跟基層醫院“搶病人”，醫生看病的時(shí)間也因此大大縮短。巨大的虹吸效應把大量病人都吸引到大型醫院，造成“大醫院門(mén)庭若市，小醫院門(mén)可羅雀”的景象。
改革后，三明醫生的勞動(dòng)價(jià)值實(shí)打實(shí)得到體現。同樣是150元的門(mén)診診療費用，醫生的診療費和藥師的服務(wù)費能占到50%左右，“小病也來(lái)找專(zhuān)家”的情況越來(lái)越少。
陳曉帆和同事們現在拿的都是年薪，按照醫院的績(jì)效考核規定，他們也能花更多時(shí)間研究疑難雜癥和危重疾病了。以往很多醫生不愿意去的急診、重癥醫學(xué)科、產(chǎn)科、兒科，現在也不愁招醫生了。“那可是真要有技術(shù)才行，而且平均算下來(lái)，收入也比其他的科室要高一些。”
徐志鑾表示，三明醫改從表面上看是解決看病難、看病貴，實(shí)際上是解決了不讓老百姓受“二次傷害”的問(wèn)題。以往，部分醫生“開(kāi)發(fā)、制造病人”、過(guò)度治療、做大檢查、開(kāi)大處方，讓不少老百姓吃冤枉藥、做冤枉檢查，如今在三明，這類(lèi)情況已不復存在。
從“治已病”到“治未病”
隨著(zhù)醫改的逐漸推進(jìn)，三明的老百姓在家門(mén)口就能治好各種小毛病。
52歲的鄧代寬是三明市三元區巖前富源村人，妻子腳部殘疾，還有兩個(gè)尚在讀書(shū)的女兒，他們家一度是建檔立卡貧困戶(hù)。近幾年因為妻子的治療，鄧代寬可沒(méi)少長(cháng)白頭發(fā)。2017年，鄧代寬又被查出身患風(fēng)濕性關(guān)節炎、慢性心功能不全、強直性脊柱炎等多種疾病。
了解到鄧代寬一家的情況后，當地政府為他們家繳納了醫保，還提供了家庭醫生簽約服務(wù)，村里的家庭醫生主動(dòng)上門(mén)，為鄧代寬和妻子免費看病。“因為政策好，才讓我們敢看病，看得起病。”鄧代寬說(shuō)。
在醫藥、醫療、醫保“三醫聯(lián)動(dòng)”的改革取得初步成效之后，三明又將改革目光放到了基層醫療上。醫保打包支付、組建總醫院、C—DRG收付費……三明醫改已邁入“以健康為中心”的3.0版。
從2016年開(kāi)始，三明在12個(gè)縣市區組建總醫院，整合縣鄉村三級醫療資源，構建緊密型醫療共同體，并在1000人以上的行政村開(kāi)辦公立性質(zhì)的村衛生所，幾百位曾經(jīng)在村里當“個(gè)體戶(hù)”的“赤腳醫生”被衛生院收編。與此同時(shí)，縣級總醫院的醫院管理、醫療人才、疾病病種“三下沉”，截至2019年，三明全市各總醫院基層分院診療量比2016年增長(cháng)40.81%。
三明市衛生健康委主任肖世宣表示，三明醫改已從“治已病”邁入“治未病、大健康”的階段，努力推動(dòng)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉，為群眾提供全方位全過(guò)程全周期的衛生與健康服務(wù)。
62歲的錢(qián)建康家住梅列區徐碧街道，患有慢性胃炎、低血壓。以前，他常去大醫院看病，但人太多，醫生經(jīng)常簡(jiǎn)單看看就下處方，他總有點(diǎn)不放心。錢(qián)建康說(shuō)，現在他更愿意到社區衛生服務(wù)中心看病，離家更近，人也不多，可以跟醫生多聊幾句，詳細敘述病情。
在這座普通的社區衛生服務(wù)中心，每一個(gè)服務(wù)對象都有完整的電子檔案。“哪天該通知他們來(lái)，都會(huì )打電話(huà)過(guò)去。”梅列區徐碧街道社區衛生服務(wù)中心主任杜全明說(shuō)。
要是碰到棘手、難度大的病癥，基層的醫療服務(wù)機構也能快速反應。按照杜全明的描述，如果某個(gè)高血糖病人的血糖值達到16.5，社區醫療機構就必須將其上轉總醫院，由總醫院專(zhuān)業(yè)醫生對其血糖進(jìn)行控制，等穩定后再轉回社區醫院。
“關(guān)鍵是提升我們的服務(wù)能力、質(zhì)量、環(huán)境，讓老百姓能信任，就是最大的成績(jì)了。“杜全明說(shuō)。
（中青報·中青網(wǎng)記者 王林 陳強 來(lái)源：中國青年報2020年12月18日 07 版）
