三明醫保局局長(cháng)徐志鑾：三明醫療改革走出“至暗時(shí)刻”

　　57歲的徐志鑾已經(jīng)白發(fā)過(guò)半。他依然記得三明醫療改革最難的時(shí)候，大家常常坐在三明市副市長(cháng)、醫改小組組長(cháng)詹積富辦公室里討論。

　　當時(shí)誰(shuí)也不知道醫改將會(huì )走向何方，要不要停下來(lái)。

　　2011年，福建省三明市醫?；鸫┑?.08億元。這讓地處福建腹部的山城三明，在財政上承擔了不小的壓力，在此背景下，一場(chǎng)意在“堵浪費、調價(jià)格”的醫療體系改革應運而生。

　　徐志鑾如今是三明醫保局局長(cháng)，也是三明醫改小組的核心成員。2012年2月，首次三明醫改大會(huì )上，他作為一個(gè)既不懂醫藥、也不懂醫療的財政局社?？瓶崎L(cháng)，被指派執行藥品零差率和醫療服務(wù)價(jià)格調整兩大任務(wù)。

　　“這些年醫改幾乎成為了我生活的全部。”徐志鑾說(shuō)。這十年間，三明醫改先后實(shí)施了監控重點(diǎn)藥品、藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購、提高醫療服務(wù)價(jià)格等舉措，以規范醫療行為，打破既往公立醫院以藥養醫的“潛規則”、結束了醫?；鸸芾?ldquo;九龍治水”局面，也實(shí)實(shí)在在減輕了老百姓的看病負擔。

　　2021年7月，新京報記者就三明醫改的改革歷程、改革難點(diǎn)、改革成果等方面的問(wèn)題與徐志鑾進(jìn)行了對話(huà)。

　　“被動(dòng)”參與醫改

　　新京報：三明為什么要醫改？

　　徐志鑾：2010年，三明市醫?；鸫┑?.44億元，至2011年，這一數字上升至2.08億元。財政壓力很大，當年，在省里參與醫改工作的詹積富回到三明，為了防范醫?；鸬倪M(jìn)一步穿底，三明市領(lǐng)導派詹積富牽頭醫改。

　　其實(shí)早在2009年中央出臺了一些醫改的文件，也有其他地方在做一些嘗試。

　　新京報：你是如何參與到三明醫改當中去的？

　　徐志鑾：2012年2月26日，三明市醫改領(lǐng)導小組第一次會(huì )議召開(kāi)，三明市發(fā)改委、衛生局、人社局、財政局等部門(mén)出席，我當時(shí)是財政局社?？瓶崎L(cháng)，跟醫保相關(guān)，也被要求參加大會(huì )。

　　大會(huì )上，時(shí)任三明市副市長(cháng)、醫改組組長(cháng)的詹積富提到了醫?；鹛澘盏膰谰蝿?，他一方面要求大家拿出補虧空的方案，另一方面提出要“堵浪費”、“調價(jià)格”等幾項任務(wù)。我是現場(chǎng)唯一被點(diǎn)名去執行草擬藥品零差率、提高醫療服務(wù)價(jià)格具體方案的人。

　　藥品零差率意思是藥品售價(jià)與進(jìn)價(jià)一致，醫院無(wú)法從藥品中獲得收入。這一舉措意在解決藥價(jià)虛高的問(wèn)題，彼時(shí)藥品實(shí)行15%加成率，藥商用“高定價(jià)、大回扣”等方式進(jìn)入藥品目錄，導致藥價(jià)虛高。

　　當時(shí)被點(diǎn)名我是很蒙的，因為我既不懂醫藥、也不懂醫療，根本不知道該怎么做工作，只能硬著(zhù)頭皮頂著(zhù)。

　　但我知道，那時(shí)候詹積富對于醫改要改什么，具體該怎么做，心中已經(jīng)有了計劃。比如第一次大會(huì )，他就提到，擠掉醫藥的水分之后，要提高醫療服務(wù)價(jià)格，把醫生以前的“灰色收入”變?yōu)?ldquo;陽(yáng)光收入”。

　　新京報：為什么選中“外行”的你？

　　徐志鑾：因為財政跟醫療體系基本沒(méi)有關(guān)聯(lián)，在醫改中可以保持獨立客觀(guān)的立場(chǎng)，不會(huì )基于部門(mén)利益出發(fā)來(lái)做事。

　　后來(lái)，醫改小組的很多人都在詹積富那壓了保證書(shū)，保證書(shū)的內容是參改人員要保證廉潔，不能參與到任何與藥品購銷(xiāo)有關(guān)系的利益集團中，但沒(méi)讓我寫(xiě)，因為我的過(guò)去跟整個(gè)涉醫的圈子都沒(méi)有關(guān)系。

　　“潛伏”“突擊” 全面大摸底

　　新京報：大會(huì )之后，你是如何開(kāi)展醫改工作的？

　　徐志鑾：事實(shí)上任務(wù)領(lǐng)了，活該怎么干，剛開(kāi)始我也是心里沒(méi)底。前面幾個(gè)月我確實(shí)不想干，也非常難干。

　　比如要調醫療服務(wù)價(jià)格，就要先了解它的現狀。我學(xué)過(guò)物價(jià)學(xué)，首先想到的就是調數據。但那時(shí)候各個(gè)醫院報的數據非常亂，人社局、衛計委的統計也是科目不一，標準混亂，上上下下的配合意愿都不高，做得非常辛苦。

　　后來(lái)我就用財政局要做資產(chǎn)調查的名義，讓各大醫院把財務(wù)報表報上來(lái)，當時(shí)報上來(lái)的數據資料三四十厘米高。通過(guò)醫院的營(yíng)收科目，剖析醫院收入的構成，能了解到各家醫院的各項醫療費用的定價(jià)標準。

　　新京報：除了調數據，還做了哪些事情？

　　徐志鑾：2012年剛好我的父母病重輪流住院，我在醫院陪護父母的同時(shí)，也在暗中調查醫院的實(shí)際運行情況。

　　那時(shí)候醫改剛開(kāi)始做，基層醫務(wù)人員中沒(méi)人知道，我還是醫改小組成員。利用這層身份的掩護，我就大量地與醫生、護士、護工、保潔等聊天，以此來(lái)了解醫院情況。我的小舅子也是一家醫院的醫生，一有機會(huì )坐在一起，我也會(huì )問(wèn)他很多問(wèn)題。

　　比如，有一天我像往常一樣，來(lái)到一位比較熟悉的醫生的辦公室里找大夫聊天，剛好碰到醫生從電腦鍵盤(pán)下取出一張小紙條，小紙條分兩欄，上面一欄是12345……一串數字，每個(gè)數字下面有正號，醫生在“正”字下面添筆畫(huà)……

　　接觸了很多天，大部分醫生跟我都很熟悉，所以即便被撞見(jiàn)，那個(gè)醫生也沒(méi)有回避，就直接跟我說(shuō)：紙條上的數字分別代表一種藥品，下面的“正”字就是賣(mài)出的數量。紙條是方便醫生計算能拿到多少回扣。

　　那段時(shí)間我還帶著(zhù)社?？频囊幻茊T，拿著(zhù)秒表蹲門(mén)診，給醫生的看診時(shí)間計時(shí)，分科室計時(shí)、按醫生的級別進(jìn)行分類(lèi)統計。

　　暗訪(fǎng)中我還了解到，哪些科是“強勢學(xué)科”，哪些科是“薄弱學(xué)科”，前者如外科、腫瘤科等，后者如婦科、兒科、康復科，因為后者用藥少、手術(shù)少、醫藥耗材也少，“沒(méi)有油水”，也留不住人才。

　　新京報：這些一手信息，對于你后續的醫改政策的設計，有沒(méi)有實(shí)際的幫助？

　　徐志鑾：肯定有，我對醫院情況的了解，很多就是這段時(shí)間積累的。對診療行為的暗中調查，可以了解一些醫療費用是否合理，不合理的在調整醫療服務(wù)價(jià)格時(shí)就可以做平衡。比如國家鼓勵生育二孩、三孩，醫療服務(wù)價(jià)格調整的時(shí)候，我們就會(huì )向兒科、婦產(chǎn)科有所傾斜，讓各科室人才配置保持均衡。

　　新京報：那段時(shí)間，整個(gè)醫改小組在做什么事？

　　徐志鑾：2012年2月末，三明率先推出藥品重點(diǎn)監控目錄，第一批共129種藥品納入監控范圍，這些藥品都是輔助性、營(yíng)養性的，也是高回扣的。

　　納入監控后，醫院使用這些藥品必須實(shí)名登記，醫改小組會(huì )每月公示用藥排名前十的藥品、開(kāi)藥量前十的醫生。政策一出，醫生們都很緊張，因為這時(shí)候誰(shuí)開(kāi)藥就等于自動(dòng)公開(kāi)承認吃回扣，紀檢部門(mén)的同事就要找他們談話(huà)。當時(shí)醫?；饒箐N(xiāo)第一個(gè)月就少了1673萬(wàn)元，成效非常明顯。

　　也有一些實(shí)際的摸底行動(dòng)。比如2012年上半年，醫改小組開(kāi)展了一項針對全市公立醫院“掛床”情況的摸底行動(dòng)。那些年醫院的掛床問(wèn)題很?chē)乐?。掛床是指部分病床?shí)際上是掛在一些病人名下，但病人沒(méi)有實(shí)際住院，這些病人在醫保結算時(shí)沒(méi)有診療費，只有住院費。

　　一天清晨6點(diǎn)鐘，我們醫改小組成員全體出動(dòng)，到醫院去摸病床是熱的還是涼的，目的在于驗證病床到底有沒(méi)有人住，涼的肯定沒(méi)有人。查到那些掛床的，詹積富就會(huì )把醫院的院長(cháng)叫來(lái)問(wèn)話(huà)，追究他們的責任。

　　遭遇阻撓的改革

　　新京報：醫改一上來(lái)就動(dòng)藥品、還要調整醫療服務(wù)的價(jià)格，這些都關(guān)乎很多人的利益，改革中有沒(méi)有遇到一些阻力？

　　徐志鑾：有，而且幾乎所有既往利益鏈的人都在阻撓改革。

　　2013年上半年，醫改小組對三明通用藥品目錄進(jìn)行瘦身，從1.4萬(wàn)余種刪減到1565種，瘦身后還實(shí)行了“二次議價(jià)”，在省級定價(jià)的基礎上，再次談判，選取報價(jià)最低的藥品納入目錄。

　　首次“二次議價(jià)”推進(jìn)得并不順利，藥企也在“軟抵抗”。來(lái)報價(jià)的企業(yè)并不多。那些獨家藥品、原研藥，我們更是沒(méi)有任何辦法，只能對方要多少給多少。

　　當時(shí)網(wǎng)絡(luò )上還有一些不辨身份的寫(xiě)手在撰文攻擊三明醫改。說(shuō)醫改導致三明沒(méi)藥了，醫生都跑光了，病人都轉走了……我們后來(lái)了解到，負面言論的散布者，多是醫藥代表。

　　除了匿名攻擊，醫藥代表也在“跑關(guān)系、走后門(mén)”。醫改早期，曾有一個(gè)醫藥代表托人找過(guò)來(lái)，想讓某種藥品上目錄，被我果斷拒絕了。

　　施壓的人群里，還有一些退休老干部。以往每年的九、十月，一些退休老干部會(huì )去醫院輸液來(lái)疏通血管，當時(shí)一種叫做燈盞花素的藥品很受歡迎，但這種藥并沒(méi)有疏通血管的功能。燈盞花素被管控后，引發(fā)了很多老同志的不滿(mǎn)。

　　為了讓那些老干部無(wú)話(huà)可說(shuō)，我們從廣西采購了一批燈盞花素，此前定價(jià)40多塊的燈盞花素從廣西買(mǎi)只要2.8元。我們拿著(zhù)2塊8進(jìn)價(jià)的單子就問(wèn)他們還要不要輸液，他們一看這個(gè)藥原來(lái)這么便宜就不愿意再用了。

　　新京報：在當時(shí)，通用藥品實(shí)行省級集中招標采購，禁止“二次議價(jià)”。三明不僅改動(dòng)了藥品目錄，還進(jìn)行“二次議價(jià)”，如何繼續推進(jìn)下去的？

　　徐志鑾：歷年來(lái)，省級藥品目錄是只增不減，上一任吃完了下一任要不要吃？目錄越做越大，砍掉別人收入你能順利嗎？

　　當時(shí)省委省政府、市委市政府知道改革會(huì )觸及部分人的利益，因此施行“不研究的研究”政策。“不研究的研究”是指醫改小組自己研究醫改政策，除非特別重大的內容，一般的改革舉措不需要經(jīng)市級、省級的常委會(huì )層層審批。對醫改小組充分信任、充分放權。不然很多措施，按照常規方式討論來(lái)討論去，不僅耽誤時(shí)間，而且容易夭折，醫改進(jìn)行不下去。

　　新京報：最難的時(shí)候，醫改小組成員會(huì )做些什么事？有沒(méi)有人動(dòng)搖？

　　徐志鑾：那個(gè)時(shí)候大家常常坐在詹積富辦公室里討論。當時(shí)誰(shuí)也不知道醫改將會(huì )走向何方，要不要停下來(lái)，也不知道接下來(lái)該做些什么。沒(méi)有人主動(dòng)退出過(guò)，后來(lái)有一些人事調整，也是組織根據工作需要安排的。

　　新京報：這種艱難持續到什么時(shí)候？

　　徐志鑾：直到2014年2月，國務(wù)院副總理劉延東來(lái)三明調研，肯定了醫改采取的措施和取得的成效，醫改小組周邊的陰霾才散去。從那以后，大家緊繃的神經(jīng)才有所松弛，改革的推進(jìn)才順暢一些。

　　之后的醫改，也不能說(shuō)順風(fēng)順水，只不過(guò)沒(méi)有2013年那么難了，之后的難主要是工作上的，外在的干擾和壓力相對小了很多。

　　新京報：對你個(gè)人來(lái)說(shuō)，醫改工作最大的難點(diǎn)是什么？

　　徐志鑾：我不是專(zhuān)業(yè)人士，對醫藥、醫療一無(wú)所知，還要從事專(zhuān)業(yè)性這么高的工作，要逼著(zhù)自己學(xué)習。我對自己的要求是，雖然成為不了專(zhuān)家，但是不能說(shuō)外行話(huà)。

　　三明醫改改變了什么？

　　新京報：“至暗時(shí)刻”過(guò)去后，你做了哪些事？

　　徐志鑾：2013年6月，三明市政府將城鎮職工醫保、居民醫保、新農合等三類(lèi)醫保的24個(gè)經(jīng)辦機構整合在一起，成立了醫療保障基金中心。2014年，基金中心正式掛牌。2014年至2019年，我先后任基金中心副主任、主任。

　　基金中心大廳墻壁上的“保障、高效、和諧、廉潔”這八個(gè)字是我想的，這個(gè)基金中心初期裝修的圖紙、也是我一一審過(guò)的。

　　基金中心承擔藥品限價(jià)采購與結算、基金管理、醫療行為監管、醫療服務(wù)價(jià)格調整等職能，中心的設立是為了解決醫?；鹩扇松?、財政、衛生等多部門(mén)分管的“九龍治水”問(wèn)題。

　　為了解決醫保制度分割、權責分離等問(wèn)題，2016年7月10日，三明市還率先成立了醫保局，將分設在人社、衛計、財政、醫保管理中心等部門(mén)的職責進(jìn)行整合，我先后任副局長(cháng)、局長(cháng)。

　　最忙的時(shí)候，我一個(gè)人身兼三職，就是不僅分管醫保局、基金中心，財政那邊還有一部分工作要兼顧。

　　新京報：醫改后，老百姓的看病問(wèn)題有沒(méi)有得到改善？

　　徐志鑾：醫改九年，老百姓看病的錢(qián)確實(shí)省了下來(lái)。數據顯示，三明城鄉居民醫保住院均次費用的個(gè)人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，現在物價(jià)比10年前高出不少，但老百姓看病的錢(qián)比之前還少。

　　2017年，三明市還在縣域醫院建立醫共體。有了醫共體，一個(gè)縣級醫院的醫生就能去鄉鎮醫院看門(mén)診，我們會(huì )以工分激勵。這種調節方式能促進(jìn)分級治療，小病小治、大病大治，而不是小病也跑到大醫院，導致一些問(wèn)題，患者的病情也會(huì )被耽誤。

　　2017年至今，三明醫改進(jìn)入“以人民健康為中心”的第三階段。比如促進(jìn)醫防融合，醫院不僅重視看病，也要和疾控中心等部門(mén)一起防病，類(lèi)似對慢性病群體的數據追蹤、對一些傳染病源及時(shí)隔離等。

　　醫改九年，老百姓看病的錢(qián)確實(shí)省了下來(lái)。數據顯示，三明城鄉居民醫保住院均次費用的個(gè)人自付部分由2011年改革前的2194元下降到2020年的1712元，現在物價(jià)比10年前高出不少，但老百姓看病的錢(qián)比之前還少。 ——徐志鑾

?。▉?lái)源：新京報 記者 吳小飛 實(shí)習生 郭莉莉）