臺海網(wǎng)9月30日訊 據廈門(mén)日報報道 黨的十八大以來(lái)的五年，是砥礪奮進(jìn)的五年。廈門(mén)醫保在市委、市政府的正確領(lǐng)導下，認真貫徹黨中央、國務(wù)院的決策部署，充分發(fā)揮醫保在深化醫改、促進(jìn)三醫聯(lián)動(dòng)方面的基礎性作用。今年1月22日，市醫保局和醫保中心正式掛牌成立，繼續以習近平總書(shū)記的重要講話(huà)精神為要求和動(dòng)力，全力推進(jìn)“健康廈門(mén)”建設，著(zhù)力提升鷺島人民的幸福感和獲得感。

　　本報記者 張彥宇
　　深化改革創(chuàng )新
　　全民醫保制度更加健全
　　2012年在全省率先創(chuàng )立健康賬戶(hù)，將原來(lái)個(gè)人醫療賬戶(hù)只限于支付本人醫療費、體檢和購藥的功能，擴大到可用于抵付個(gè)人自付部分醫療費、繳交城鄉居民醫保費、家庭成員之間互助共濟等功能，從原先只“保個(gè)人”向“保家庭”的綜合保障功能延伸，提高個(gè)人醫療賬戶(hù)資金的使用效率。2017年，進(jìn)一步擴大健康賬戶(hù)使用功能，參保人員可使用本人的健康賬戶(hù)資金，用于繳交本人或建立了“家庭醫療共濟網(wǎng)”的家庭成員的城鄉居民基本醫療保險費，以及抵付退休時(shí)不足繳費年限的基本醫療保險補繳費用。
　　建立籌資和待遇調整機制
　　保障水平不斷提高
　　不斷提高城鄉居民醫保財政補助標準，從2012年每人每年460元提高到現在650元，其中財政補助從360元提高到500元，強調政府對城鄉居民醫保投入的均等化，讓群眾共享經(jīng)濟社會(huì )發(fā)展成果。逐步降低門(mén)診、住院醫療費起付標準，提高報銷(xiāo)比例，適當提高外來(lái)員工門(mén)診統籌基金支付限額，目前職工醫保政策范圍內醫療費報銷(xiāo)水平達85%，城鄉居民醫保政策范圍內門(mén)診、住院醫療費報銷(xiāo)水平分別達55%、75%，極大減輕參保人員醫療費負擔。
　　通過(guò)信息化手段
　　異地就醫結算更加便利
　　2012年廈漳泉醫保服務(wù)進(jìn)入“同城時(shí)代”，通過(guò)建立參保信息共享機制和醫療費用同城結算機制，實(shí)現三市全省聯(lián)網(wǎng)醫保定點(diǎn)醫藥機構資質(zhì)互認，就醫購藥即時(shí)結算。2013年實(shí)現省內異地就醫即時(shí)結算，依托全省聯(lián)網(wǎng)信息平臺，我市參保人在省內其他設區市全省聯(lián)網(wǎng)的醫保定點(diǎn)醫藥機構就醫、購藥免報備，實(shí)時(shí)刷卡結算。2015年醫保部門(mén)創(chuàng )新經(jīng)辦機制，由政府主導與商保公司合作，開(kāi)啟省外異地就醫即時(shí)結算新模式，醫療保險服務(wù)率先實(shí)現全國“漫游”。目前，省外開(kāi)通一站式報銷(xiāo)柜面受理網(wǎng)點(diǎn)6個(gè)（北京、上海、廣州、南昌、南京、杭州）、一站式即時(shí)結算醫院32家（北京、上海、廣州）。2017年6月，全面啟動(dòng)跨省異地就醫住院費直接聯(lián)網(wǎng)結算工作，目前我市已有22家醫療機構開(kāi)通異地就醫住院醫療費用直接結算。
　　推動(dòng)復合式醫保支付方式改革
　　有效控制住院費用
　　2016年實(shí)行住院按病種分值結算，逐步形成以總額控制、按服務(wù)項目、按病種分值、按床日、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫保支付模式。政策施行一年來(lái)成效顯現，住院醫療費用的增長(cháng)幅度放緩，從快速增長(cháng)期向平穩增長(cháng)期過(guò)渡的新常態(tài)；病種分值支付實(shí)現了從“粗放型”管理向“精細化”管理轉變，提高了病案的規范化水平，提升了病例診斷和分值對應的準確性；重塑了“要我控”到“我要控”的控費激勵機制轉化，參保人員平均住院日縮短明顯，次均、人均住院費用出現下降，促進(jìn)了資源配置從機械化到合理化方向調整轉型。
　　建設智能監控平臺
　　醫保監管方式更加完善
　　2014年“互聯(lián)網(wǎng)+監管”模式邁出新步伐，在原來(lái)預警稽核平臺的基礎上，醫保部門(mén)建設了智慧醫保信息管理平臺，實(shí)現監管方式由事后稽查向事前預防和事中控制轉型升級，將監管觸角從醫療機構延伸到具體的醫療服務(wù)行為，提升監管效率。將醫保信息管理平臺在全市所有定點(diǎn)醫療機構全面鋪開(kāi)，與99.06%的醫保醫生工作站實(shí)現無(wú)縫對接。通過(guò)網(wǎng)上預警系統監控，查處了一批“醫保耗子”，切實(shí)維護了醫?；鸬陌踩?。該平臺的應用得到劉延東副總理的批示和國務(wù)院醫改辦、人社部高度認可，目前該平臺已被全國208個(gè)地市復制使用。
　　建章立制分類(lèi)管理
　　打造全方位監管制度
　　2017年率先全省制定出臺了針對“定點(diǎn)醫藥機構、醫保服務(wù)人員、參保人”的三個(gè)全方位監督管理辦法，實(shí)行“分類(lèi)管理”，建立動(dòng)態(tài)調整及退出機制，加強服務(wù)協(xié)議的日常管理與考核。引入“醫保規劃”概念，對定點(diǎn)醫藥機構布局、參保人群需求、基金支撐能力進(jìn)行評估，成立專(zhuān)家咨詢(xún)委員會(huì )，提出定點(diǎn)醫藥機構規劃建議，解決我市定點(diǎn)醫藥機構密集度偏高、機構設置缺乏合理布局的問(wèn)題。對醫保服務(wù)人員建立誠信檔案和“黑名單”制度，累計兩次在記分周期內被計滿(mǎn)12分的或因違反醫療保險法律法規被追究刑事責任的，不得再成為本市醫保服務(wù)人員，并納入“黑名單”；強化公立定點(diǎn)醫療機構醫保服務(wù)人員管理機制，細化違規行為及處理措施；對違規參保人采取分級監控、限點(diǎn)就醫措施；打造醫保智能監控體系。
　　開(kāi)展醫保反欺詐行動(dòng)
　　守護基金安全
　　加大監控分析力度，實(shí)現線(xiàn)上精準分析線(xiàn)下跟蹤稽核，強化日常巡查和專(zhuān)項檢查，組織多次分區域、分類(lèi)別、有重點(diǎn)的專(zhuān)項檢查行動(dòng)。2017年1月至8月，共稽核處理39家定點(diǎn)醫療機構和37家定點(diǎn)零售藥店，剔除相關(guān)不合理費用，移送公安機關(guān)立案處理1家，對64名違規的醫保服務(wù)人員進(jìn)行信用記分處理。醫保反欺詐工作成效顯著(zhù)，醫保醫療費支出實(shí)現“雙下降”:省內異地聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫療機構醫保醫療費支出顯著(zhù)下降，2017年第一季度醫保醫療費同比降幅26.8%；本市定點(diǎn)醫療機構門(mén)診醫保醫療費支出大幅下降，2017年第一季度門(mén)診醫保醫療費環(huán)比降幅為9.09%。
　　發(fā)揮醫保支付杠桿作用
　　助力醫藥衛生體制改革
　　2013年公立醫院實(shí)行取消藥品零加成改革，藥品取消加成的費用平移計入提高的診察費中，并納入醫?；鹬Ц?。通過(guò)差別化的醫保支付政策，積極引導“小病進(jìn)社區，大病到醫院”，推進(jìn)分級診療工作開(kāi)展。2016年積極推動(dòng)家庭醫生基層簽約服務(wù)，簽約服務(wù)費120元，其中70元由醫?；鸪袚?，居民個(gè)人承擔的20元由個(gè)人現金或健康賬戶(hù)支付，30元由政府財政支出。簽約后，參保人員在基層醫療衛生機構或醫保定點(diǎn)門(mén)診部就醫，門(mén)診醫療費不設起付標準；由家庭醫生推薦轉診的，住院醫療費不設二次及以上起付標準。
　　推動(dòng)鎮村服務(wù)一體化
　　醫保服務(wù)更加便民
　　2013年將鎮村衛生服務(wù)一體化管理的村衛生所、社區衛生服務(wù)站納入醫保服務(wù)范圍。2014年積極推進(jìn)養老服務(wù)機構醫養結合發(fā)展，目前已將21家養老服務(wù)機構的內設醫療機構納入醫保定點(diǎn)服務(wù)范圍，使入住養老服務(wù)機構的參保老人醫療費和床位費能即時(shí)刷卡結算。目前，全市共有726家定點(diǎn)醫療機構，1315家定點(diǎn)零售藥店，有效滿(mǎn)足城鄉居民看病購藥需求。