廈門(mén)金融司法協(xié)同中心對外發(fā)布了2023年度廈門(mén)金融消費者權益保護典型案例，其中涉及保險理賠的糾紛占比接近一半。

蘇先生給自己買(mǎi)了份人身保險，其中還包含壽險和附加重疾險。在簽訂《人身保險投保書(shū)（電子版）》的健康告知一欄時(shí)，蘇先生否認自己目前患有或過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)心血管疾病等，并在投保人、被保險人聲明和授權處簽字確認。

就在買(mǎi)完保險的4個(gè)月后，蘇先生因身體不適，前往醫院就診、手術(shù)，還住了一段時(shí)間的院。醫院的入院記錄顯示蘇先生“發(fā)現二尖瓣反流20余年，胸悶、氣促伴雙下肢水腫1月。”另外，醫院的出院小結顯示，蘇先生確實(shí)被診斷為二尖瓣關(guān)閉不全。治療康復后，蘇先生出院了，又過(guò)了4個(gè)月，他向某保險公司提出了理賠申請。

思明區人民法院法官 王麗娟：保險公司認為投保人蘇先生，他在投保過(guò)程當中，并沒(méi)有如實(shí)地告知自己患有二尖瓣反流這種疾病的這個(gè)問(wèn)題，存在隱瞞的情況，所以拒賠。

蘇先生不服理賠決定，于是將保險公司告上法庭，要求判令保險公司給付重大疾病保險金。一審法院認為，住院檔案中患者的病史陳述是醫生在患者陳述自身情況的基礎上，進(jìn)行總結歸納后記錄形成的，不同于醫院直接采取醫學(xué)檢查措施后得出的檢查或診斷結果，準確性可能受到患者陳述的精準性以及醫生理解、總結患者陳述情況的影響。僅憑出入院記錄、出院小結這類(lèi)“孤證”，不能認定投保人違反如實(shí)告知的情形。

思明區人民法院法官 王麗娟：只有這個(gè)孤證的情況下，保險公司沒(méi)有辦法舉證證明說(shuō)，蘇先生被確診過(guò)這個(gè)疾病，也沒(méi)有其他相關(guān)證據佐證說(shuō)，他確實(shí)是沒(méi)有如實(shí)告知自己在其他地方治療過(guò)，所以對于保險公司的拒賠決定，做了駁回的處理。

某保險公司不服一審判決提起上訴，廈門(mén)中院經(jīng)審理后駁回上訴，維持原判。

【仔細閱讀條款 避免保險理賠糾紛】

王法官介紹說(shuō)，在剛剛發(fā)布的2023年度廈門(mén)金融消費者權益保護典型案例中，有不少都涉及到了保險理賠。根據市中級人民法院的統計，近年來(lái)涉及保險理賠的糾紛明顯增多。當事雙方的爭議焦點(diǎn)，主要集中在投保人有沒(méi)有如實(shí)告知，以及保險公司有沒(méi)有就免責條款明確說(shuō)明的問(wèn)題。法官提醒，消費者在簽訂保險合同前，除了盡到如實(shí)告知義務(wù)，還應該仔細閱讀保險條款，遇到不了解的專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)要及時(shí)詢(xún)問(wèn)。

思明區人民法院法官 王麗娟：因為保險條款不僅涉及到保險術(shù)語(yǔ)，還涉及到其他的，我們平常不太接觸的領(lǐng)域的一些專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)，投保人在投保過(guò)程當中，讓保險公司為我們詳細講解，說(shuō)明它的意思，特別是對于免除減輕保險人責任的一些條款，要詳細詢(xún)問(wèn)它的概念內容以及法律后果。

來(lái)源: 特區新聞廣場(chǎng)