醫療體制的改革，一直都是美國國內的焦點(diǎn)話(huà)題?？床‰y、支出高等問(wèn)題長(cháng)期困擾著(zhù)普通美國人。而日漸高企的醫保費用，更是令不少中低收入人群放棄醫療，聽(tīng)天由命。因此對醫療體制問(wèn)題，歷屆總統大選都會(huì )激烈爭吵一番，本屆選舉也不例外。圍繞“奧巴馬醫保法”的廢立與改革，特朗普和拜登展開(kāi)了延綿不絕的口水戰。但是，美國醫療體制的弊端太多，牽扯的利益集團太廣，兩黨都拿不出一套行之有效的改革方案。
△圖自蓋蒂圖片
高昂醫療成本未帶來(lái)國民壽命增加
美國人均醫療開(kāi)支高居世界首位。根據經(jīng)合組織2019年的數據，美國人均醫療開(kāi)支（購買(mǎi)力平價(jià)）為11072美元，遠超第二名的瑞士（7732美元），更將德國（6646美元）、英國（4653美元）、日本（4823美元）遠遠甩在身后。不僅如此，美國每年醫療總開(kāi)支占GDP的比值約為8%，比歐洲、日本都要高，是其軍費開(kāi)支的兩倍。與美國巨額的醫療投入不相稱(chēng)的是美國的人口預期壽命（78.9歲，聯(lián)合國開(kāi)發(fā)計劃署2019年數據），比西歐各國、日本、韓國都要低，在發(fā)達國家中墊底。為什么美國的醫療體系會(huì )呈現高投入、低成效的問(wèn)題呢？其根本原因是該體系中參與者眾多，關(guān)系錯綜復雜、缺乏政府有效的調控。
美國現行醫療體系的受益者和受害者
美國奉行自由市場(chǎng)經(jīng)濟，政府在產(chǎn)業(yè)管理和監督中的作用非常有限。而具體到醫療產(chǎn)業(yè)，政府更是調控嚴重失能。拋開(kāi)病患不論，這個(gè)領(lǐng)域的參與者大致有醫生、保險公司、藥廠(chǎng)、醫藥保險管理機構四類(lèi)，這四類(lèi)玩家互相激烈地博弈，而整個(gè)醫療體制又呈現嚴重的市場(chǎng)失能問(wèn)題，美國聯(lián)邦政府和地方政府在與每一類(lèi)玩家打交道的時(shí)候，都存在著(zhù)致命的管理缺陷。
首先是醫療服務(wù)的直接提供者，醫院和醫生。美國的醫生是自成一體的獨立王國，醫學(xué)院錄取、獲得執照、醫院體制建設、醫生薪酬等各個(gè)方面政府根本插不進(jìn)手。醫學(xué)院錄取考試MCAT是民間醫學(xué)考試機構自行組織，醫生執照考試也是由民間“非盈利”機構包干，更不要說(shuō)絕大部分個(gè)體診所和醫院屬于私立盈利機構，政府無(wú)法干預內部事務(wù)。醫療服務(wù)作為一項剛需，個(gè)體病患在醫院和診所面前毫無(wú)議價(jià)權，而缺乏政府監督、沒(méi)有服務(wù)定價(jià)標準的結果是醫院亂收費現象非常普遍。比如新冠病毒檢測服務(wù)，如果不去政府指定的免費衛生檢測中心，而是去私人診所的話(huà)，檢測的收費在241美元到4510美元之間浮動(dòng)。CT的平均價(jià)格，加拿大為97美元，澳大利亞是500美元，而美國高達896美元。核磁共振檢查，在英國為450美元，而美國是1420美元。更糟糕的是，美國醫院為了避免惹上法律訴訟，往往傾向于對病人過(guò)度檢查，沒(méi)有醫保的病人如果因急病入院，出院后拿到的賬單大多都是天價(jià)。
從病人身上賺到的錢(qián)，大量地轉化成了醫生乃至護士們的收入。美國家庭醫生的平均年薪是21.8萬(wàn)美元，專(zhuān)科大夫的收入是31.6萬(wàn)美元，比其他所有發(fā)達國家的平均標準都高出了一大截。護士也是如此，普通護士的年平均收入為7.4萬(wàn)美元，而醫療費用較高的瑞士也僅有5.8萬(wàn)美元。
△圖自蓋蒂圖片
如果說(shuō)政府對醫院和醫生是大撒把式的管理，造成亂收費現象嚴重的話(huà)，藥廠(chǎng)就是另一個(gè)極端，政府對藥品的管控極為嚴格，又同樣導致了藥價(jià)畸高。食品藥品監督管理局（FDA）有一套嚴苛的新藥審批流程，涉及漫長(cháng)的臨床測試環(huán)節。缺乏足夠資金和人脈的小企業(yè)，是很難獲得新藥批準的，幾家巨型的制藥企業(yè)控制了整個(gè)藥品市場(chǎng)。另一方面，美國政府又賦予了新藥非常優(yōu)厚的專(zhuān)利待遇，甚至通過(guò)WTO渠道，要求其他國家承認這些藥品的專(zhuān)利。這些舉措導致整個(gè)美國藥品市場(chǎng)沒(méi)有自由競爭，藥品價(jià)格居高不下，消費者成為了壟斷行業(yè)消費的對象。
作為個(gè)體消費者的病人，在這種醫患市場(chǎng)失能的環(huán)境下，是無(wú)力同醫療機構以及制藥公司進(jìn)行議價(jià)的。于是購買(mǎi)醫療保險，成了唯一能降低醫療成本的有效辦法。只要投保的人數足夠多，保險公司就具有了一定的議價(jià)權，在與醫院打交道的時(shí)候，就不必像病人那樣處于劣勢。甚至很多情況下，保險公司還在決定醫院收費標準以及醫生的收入方面起著(zhù)重要作用。
